अनुसूची–४
(नियम ११ सँग सम्बन्धित )

स्रोत सर्वेक्षण गर्ने अनुमतिपत्र

अनुमतिपत्र संख्या………………………

श्री ……………………….
………………………..

महाशय,

तपाईलाई देहाय बमोजिम खानेपानीको स्रोत सर्वेक्षण गर्न पाउने गरी यो अनुमतिपत्र दिइएको छ ।

१. अनुमतिपत्र प्राप्त व्यक्तिको नाम र ठेगानाः–
२.सर्वेक्षणको उद्देश्यः–
३. सर्वेक्षण गर्ने क्षेत्रः–
४.सर्वेक्षण शुरु गर्नु पर्ने समयः–
५.सर्वेक्षण समाप्त गर्नु पर्ने अवधिः–
६.अनुमतिपत्र बहाल रहने अवधिः–
७.अनुमतिपत्र प्राप्त व्यक्तिले पालना गर्नु पर्ने शर्तहरुः–

(क)
(ख)
(ग)
(घ)
(ङ)

अनुमतिपत्र दिने अधिकारीको,—
सहीः–
नामः–
पदः–
कार्यालयः–
मितिः–